Kinesis,contour,Mousetrapper, エルゴノミクスキーボード　エジクン技研 日本エルゴノミクス

試用機貸出依頼フォーム（個人）

*印の入力は必須です。
個人様名義でのお貸出しでは商品代金全額を前金としてお預かりいたします。
同じ型番商品の貸出数量は1台までです。別型番との組み合わせで複数台の貸出は可能です。

貸出希望商品* 【フットスイッチ（※初期設定状態）】
エジクンフットスイッチ　シングル【FS2P1】
エジクンフットスイッチ　デュアル【FS2P2】
エジクンフットスイッチ　トリプル【FS2P3】
Kinesisフットスイッチ　デュアル【FP20A】

【フットスイッチ（※プログラミング設定オプション付き）】
エジクンフットスイッチ　1ペダル設定付き　
エジクンフットスイッチ　2ペダル設定付き　
エジクンフットスイッチ　3ペダル設定付き　
Kinesisフットスイッチ　2ペダル設定付き
※プログラミング設定付きの場合には下記に希望内容をご記入下さい。



【Kinesis社キーボード】
Advantage2【KB600】
日本語配列 Advantage2・茶軸【KB600-JP】
日本語配列 Advantage2・赤軸静音【KB600LFQ-JP】

Freestyle2 Mac版キーボード【KB800HMBUS20】
Freestyle2 PC版キーボードセット【KB820PBUS】

Freestyle Pro・赤軸静音【KB900-RDQ】

【Contour社マウス】
Contourマウス 右手用S（有線)【CMO-GM-S-R】
Contourマウス 右手用M（有線)【CMO-GM-M-R】
 Contourマウス 右手用L（有線)【CMO-GM-L-R】

 ユニマウス　右手用ワイヤレス【UNIMOUSE-WL】

RollerMouse レッド【RM-RED】
レッドプラスパームサポート【PS-PLUS】
RollerMouse レッドプラス【RM-RED PLUS】
※RM-REDとRM-RED PLUSの同時貸し出しをご依頼場合、本体（ローラーマウス1台）に付け替え用パームサポートの組み合わせにて対応します。本体の2台貸し出しは行っておりません。

RollerMouse モバイル【RM-Mobile】

【Mousetrapper社マウス】
マウストラッパー Advance2.0【MT112】
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業種・ご職業
（ご使用予定の方のご職業・業種を差し支えの無い範囲でお教え下さい）
試用機ご利用者様* お申込者ご本人
その他（下記にご記入下さい。別途詳細を確認させて頂く場合がございます。）
貸出料金のお支払い方法* 銀行振込（前払い）
郵便振替（前払い）
備考
お届け先が上記お申し込み先と異なる場合には、こちらに送付先ご住所をご記入ください。
配送日時の指定がございましたらご記入ください。出来うる限りご対応させて頂きます。
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